Диагностическая эндоскопия


11 при диабете

 скачать на компьютер Гастрит и дуоденит.doc

Приложение

к приказу Министерства

здравоохранения Республики Казахстан

от 7 апреля 2010 года № 239

 

Министерство Здравоохранения Республики Казахстан

 

Гастрит и дуоденит

 

1. Гастрит и дуоденит

2. Код протокола:

3. Коды МКБ 10: К 29

K29.1 Другие острые гастриты

K29.3 Хронический поверхностный гастрит

K29.4 Хронический атрофический гастрит

K29.5 Хронический гастрит неуточненный

K29.6 Другие гастриты

K29.8 Дуоденит

K29.9 Гастродуоденит неуточненный

4. Определение: Хронический гастродуоденит - хроническое рецидивирующее заболевание, сопровождающееся специфической воспалительной и структурной перестройкой СОЖ и ДК (очаговой или диффузной) и различными секреторными и моторно-эвакуаторными нарушениями.

5. Классификация («Сиднейская система», 1990)

I Морфологическая часть:

1. Диагноз, основанный на эндоскопическом исследовании

а) поверхностный (эритематозный), эрозивный, геморрагический;

б) атрофический (умеренный, выраженный);

в) гиперпластический

2. Диагноз, основанный на гистологическом исследовании слизистой желудка:

а) воспаление с эрозиями, кровоизлияниями

б) атрофический (умеренный, выраженный)

в) нарушение клеточного обновления - метаплазия эпителия

II. Этиологическая часть:

Аутоиммунный (тип А);

H.pylori-ассоциированный (тип В);

Реактивный (тип С).

III. Топографическая часть:

Антральный;

Фундальный;

Тотальный (пангастрит).

IV. Активность процесса:

Отсутствует

Умеренная

Выраженная

Примечание: при отсутствии гистологических данных морфологическая характеристика гастрита опускается.

Классификация хронического гастродуоденита

Общепринятой классификации хр. гастродуоденита нет. В педиатрической практике чаще используется следующая классификация (А.В. Мазурин и соавт., 1984 с дополнениями)

I. По происхождению: первичный и вторичный

II. По наличию инфицированности H. pylori (есть, нет)

III. По распространенности патологического процесса:

Гастрит: ограниченный (антральный, фундальный), распространенный.

Дуоденит: ограниченный (бульбит), распространенный

IV. По морфологическим формам поражения желудка и двенадцатиперстной кишки:

Эндоскопически: поверхностный, гипертрофический, эрозивный, геморрагический, субатрофический, смешанный.

Гистологически: поверхностный, диффузный (без атрофии, субатрофический, атрофический)

V. По характеру кислотообразующей и секреторной функции желудка: с повышенной функцией, с сохраненной функцией, с пониженной функцией.

VI. Дуоденогастральный рефлюкс (есть, нет)

VII. Фазы заболевания: обострение, неполная клиническая ремиссия, полная клиническая ремиссия, клинико-эндокопически-морфологическая ремиссия (выздоровление).

Примечание: при отсутствии гистологических данных морфологическая характеристика гастродуоденита опускается.

6. Показания к госпитализации (плановое):

признаки обострения заболевания (болевой синдром, диспепсия),

частые рецидивы заболевания,

неэффективность амбулаторного лечения

7. Диагностические критерии:

7.1 жалобы и анамнез: боли в области пупка и пилородуоденальной зоне, выраженные диспептические проявления (тошнота, отрыжка, изжога, реже - рвота); сочетание ранних и поздних болей; снижение аппетита, слабость, утомляемость, головная боль, нарушение сна, локальный гипергидроз.

7.2 физикальное обследование: признаки полигоповитаминозов, умеренно выраженные симптомы хронической интоксикации, болезненность в пилородуоденальной зоне в области пупка.

7.3 лабораторные исследования: ОАК, ОАМ - без особенностей, копрограмма - симптомы нарушенного пищеварения (определение нейтрального жира, непереваренных мышечных волокон), кал на скрытую кровь может быть положительна. Диагностика H. pylori (цитологическое исследование, ИФА - обнаружение).

7.4 инструментальные исследования: фиброгастродуеноскопия - эндоскопические изменения на слизистой оболочке желудка и ДК (отек, гиперемия, кровоизлияния, эрозии, атрофия, гипертрофия складок и т.д.);

7.5 показания для консультации специалистов:

ЛОР

стоматолог

врач физиотерапевт

7.6 Дифференциальный диагноз

 

 

 

8. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Необходимый объем обследования перед плановой госпитализацией:

ФЭГДС;

АлТ, АсТ, билирубин;

Кал на яйца гельминтов

Перечень основных диагностических мероприятий:

Общий анализ крови (Er, Hb, L, лейкоформула, СОЭ)

Общий анализ мочи

Копрограмма

УЗИ органов брюшной полости

Эзофагогастродуоденоскопия

Диагностика H.pylori (дыхательный тест, HpSA в кале, определение IgG к НР, уреазный тест, браш-цитология)

Консультация: стоматолог

ЛОР

Консультация: невропатолог

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

электрокардиография

Гистологическое исследование биоптата

Суточная рН-метрия верхних отделов ЖКТ - (требуется внедрение)

Определение сывороточного Fe

Определение диастазы

Электроэнцефалография

Исследование желудочного сока

Рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ с барием

9. Тактика лечения:

9.1 Цели лечения:

снятие обострения заболевания

купирование болевого и диспепсического синдромов

эрадикация Helicobacter Pylori

Терапия должна быть направлена на:

Уменьшения избыточного воздействия агрессивных факторов путем их ликвидации (эрадикация H. pylori) и нейтрализации непосредственно в просвете желудка и нормализация секреторно-моторной деятельности желудка

повышение качества защитных свойств слизистой оболочки (СО) желудка и двенадцатиперстной кишки путем усиления образования слизи, стимуляции секреции бикарбонатов в антральном отделе желудка, улучшением трофики СО, нормализации ее репаративных свойств и т.д.

воздействие на вегетативную нервную систему с целью коррекции нарушенного равновесия между ее симпатическим и парасимпатическим отделами

9.2 Немедикаментозное лечение

Диета №1 (1а, 5) с исключением блюд, вызывающих или усиливающих клинические проявления заболевания (например, острые приправы, маринованные и копчёные продукты). Питание дробное, 5б раз в сутки.

9.3. Медикаментозное лечение

В соответствии с Маастрихтским консенсусом (2000 г.) по методам лечения инфекции НР приоритет отдан схемам на основе ингибиторов протонной помпы, как наиболее мощным из антисекреторных препаратов. Известно, что они способны поддерживать рН больше 3 в желудке в течение не менее 18 часов в сутки, что обеспечивает обратное развитие воспалительного процесса слизистых желудка и двенадцатиперстной кишки. Кроме того, сами ИПП обладают антибактериальной активностью. По антихеликобактерной активности рабепразол превосходит другие ИПП /7/ и, в отличие от других ИПП, метаболизируется неферментным путем и выводится преимущественно через почки /8/. Такой путь метаболизма менее опасен в отношении возможных побочных реакций при сочетании ИПП с другими препаратами, конкурентно метаболизирующимися системой цитохрома Р450 /8/.

Терапия первой линии - трехкомпонентная терапия.

Ингибитор протонного насоса (рабепразол или омепразол по 20 мг, или лансопразол 30мг, или эзомепразол 20мг) + кларитромицин 7,5мг/кг(max-500 мг) + амоксициллин 20-30мг/кг(max 1000 мг) или метронидазол 40мг/кг(max500 мг); все лекарственные средства принимают 2 раза в день в течение 7 дней. Сочетание кларитромицина с амоксициллином предпочтительнее, чем кларитромицина с метронидазолом, так как может способствовать достижению лучшего результата при назначении терапии второй линии.

В случае неэффективности препаратов первой линии, безуспешной эрадикации, назначается повторный курс комбинированной терапии (квадротерапия) с дополнительным включением коллоидного субцитрата висмута по 4мг/кг(max 120 мг) 3 раза в день за 30 мин. до еды и 4-ый раз спустя 2 часа после еды, перед сном. Включение данного препарата потенцирует антихеликобактерное действие других антибиотиков.

Правила применения антихеликобактерной терапии:

1. Если использование схемы лечения не приводит к наступлению эрадикации, повторять её не следует.

2. Если использованная схема не привела к эрадикации, это означает, что бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы лечения (производным нитроимидазола, макролидам).

3. Если использование одной, а затем другой схемы лечения не приводит к эрадикации, то следует определять чувствительность штамма Н. pylori ко всему спектру используемых антибиотиков.

4.При появлении бактерии в организме больного через год после окончания лечения ситуацию следует расценивать как рецидив инфекции, а не как реинфекцию.

5. При рецидиве инфекции необходимо применение более эффективной схемы лечения.

После окончания комбинированной эрадикационной терапии необходимо продолжить лечение ещё в течение 1 недели с использованием одного из антисекреторных препаратов. Предпочтение отдается ингибиторам протонного насоса (рабепразол, пантопразол, омепразол, эзомепразол), т.к. после отмены последних (в отличие от блокаторов Н2-рецепторов гистамина) не наблюдается так называемого синдрома секреторного «рикошета».

С целью снижения тонуса и сократительной активности гладких мышц внутренних органов, уменьшения секреции экзокринных желез назначается гиосцин бутилбромид (бускопан) по 10 мг 2-3 раза в день. При необходимости — антациды (Маалокс, Алмагель, Фосфалюгель), цитопротекторы (сукральфат, де-нол, вентрисол, бисмофальк), синтетические простогландины Е1 (мисопростол), протекторы слизистой оболочки (солкосерил, актовегин), вегетотропные препараты (Микстура Павлова, настой корня валерианы). Продолжительность лечения - не менее 4 недель /5/.

Для нормализации моторно-эвакуаторной функции верхнего отдела пищеварительного тракта, желчевыводящих путей показано использование прокинетиков - домперидон по 0,25-1,0мг/кг 3-4 раза в день за 20-30 мин. до еды в течение не менее 14 дней.

При наличии дуодено-гастрального рефлюкса включаются адсорбенты: смекта, холестирамин, билигнин в возрастной дозировке 3 раза в день за 40 -60 мин. до приема пищи и на ночь, не смешивая с другими препаратами и едой. Курс 10-14 дней.

9.4 Профилактические мероприятия

1. предупреждение обострений

9.5 Дальнейшее ведение

В течение первого квартала после выписка из стационара ребенка осматривают ежемесячно, затем 1 раз в 3-6 мес. В период обострения проводится лекарственно-диетическое лечение. С целью профилактики обострения весной и осенью целесообразно проводить противорецидивные курсы терапии, а так же лечение сопутствующих заболеваний и пищевой аллергии.

10. Перечень основных и дополнительныз медикаментов:

Перечень основных медикаментов:

Рабепразол 20 мг, 40 мг табл.;

Омепразол 20мг, табл.

Кларитромицин, 250мг, 500мг, табл.;

Амоксициллин, 250мг, 500мг, 1000мг табл. 500 мг капсула;

Домперидон, 10мг табл.;

Фамотидин, 40 мг табл.; 20 мг раствор для инъекций;

Смектит порошок для приготовления суспензии для приема внутрь;

Висмута трикалия дицитрат, 120мг табл.;

Перечень дополнительных медикаментов:

1. Гиосцин бутилбромид 10 мг драже, раствор для инъекций: 1 мл в ампулах, 10мг свечи

2. Метронидазол 250мг табл.; 0,5 мл во флаконе 100 мл раствор для инфузий;

3. Панкреатин 4500 Ед, капс.;

Павлова микстура, 200 мл

алмагель, маалокс, суспензии

11. Индикаторы эффективности лечения:

уменьшение активности воспаления, купирование болевого и диспептического синдромов, эрадикация H. pylori (контроль проводится через 1 мес. после завершения терапии)

12. Список использованной литературы:

Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине: Пер. с англ. / Под ред. И.Н.Денисова,

В.И.Кулакова, Р.М. Хаитова. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 1248 с.: ил.

Доказательная медицина. Ежегодный справочник. - М - Медиа Сфера, 2003.

Gastritis. Philadelfia: Intracorp, 2005.

М.Ю.Денисов. Практическая гастроэнтерология для педиатра.-М, 1999.

Детская гастроэнтерология / под ред. А.А.Баранова - М.2002, 592с.

Kawacami Y., Akahane T., Yamaguchi M. et al. In vitro activities of rabeprazole, a novel proton pump inhibitor, and its thiother derivative alone and in combination with other antimicrobials againts recent clinical isolates of H.pylori. Antimicrob Agents Chemother, 2000. vol.44, N2.-P.458-461.

H. Holtmann, P. Bytzer, M. Metz, V. Loeffler. A randomized, double-blind, comparative study of standard-dose rabeprazole and high-dose omeprazole in gastro-oesophageal reflux disease/ Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 479-485

Болезни детей старшего возраста, руководство для врачей, Р.Р. Шиляев и др., М, 2002

Практическая гастроэнтерология для педиатра, В.Н. Преображенский, Алматы,1999

13. Список разработчиков:

Заведующая отделением гастроэнтерологии РДКБ «Аксай», Ф.Т. Кипшакбаева

Ассистент кафедры детских болезней КазНМУ им С.Д. Асфендиярова, к.м.н., С.В. Чой

 

Врач отделения гастроэнтерологии РДКБ «Аксай» В.Н. Сологуб

 

скачать на компьютер Гастрит и дуоденит.doc

Источник: http://www.kazmed.ru/bolezni-organov-pischevareniy...


Комментарии к Браш-цитология с антрального отдела желудка

  1. nefrit
    28.12.2014, 09:29 #

    скачать на компьютер Гастрит и дуоденит.doc Приложение к приказу Министерства здравоохранения Республики Казахстан от 7 апреля 2010 года № 239